Introduction
Au centre hospitalier de Valenciennes, un protocole de coopération local, en place depuis janvier 2023, permet aux MERM délégués de changer les sondes de néphrostomie et les sondes mono J des patients porteurs chroniques sous la responsabilité d’un radiologue délégant. Une sonde de néphrostomie ou une sonde mono J peut être mise en place en raison d’un obstacle unilatéral ou bilatéral, sur les uretères natifs (tumeurs, calculs…), ou en cas de sténose fibreuse d’un montage chirurgical : par exemple, une anastomose urétéro-iléale dans le cadre d’un montage de type Bricker.
Les sondes sont alors mises en place par voie antérograde via un abord percutané rénal par le radiologue interventionnel en cas d’obstruction persistante des voies urinaires responsable de douleurs, d’infection, d’insuffisance rénale ou les trois en même temps.
Figure 1. Schéma d’une sonde de néphrostomie percutanée© Christine Moriaux
Selon les patients et selon la pathologie sous-jacente, ces sondes sont changées toutes les 4 à 8 semaines pendant des mois ou des années, parfois durant toute la vie du patient, lors de vacations programmées soit par le radiologue soit par le MERM délégué. C’est véritablement un double binôme MERM-radiologue et MERM-patient qui est au centre de ce protocole de coopération.
Le parcours patient
L’équipe est constituée de quatre manipulateurs délégués. Chaque vacation de changement de sondes est supervisée par un des cinq radiologues interventionnels délégants.
Pour l’heure, 70 patients bénéficient des changements de sonde dans le cadre du protocole de coopération. Les patients sont sélectionnés tout d’abord en fonction de leur acceptation du protocole et de certains critères d’inclusion. Notamment, il est nécessaire que le premier changement après la pose soit toujours réalisé par un radiologue délégant, pour dépister d’éventuelles difficultés techniques qui aboutiraient à des changements ultérieurs par le médecin radiologue.
Chaque patient se présente à l’heure du rendez-vous avec le document de consentement éclairé lu et signé, un bilan d’hémostase, une évaluation de la fonction rénale et, dans certains cas, un examen cytobactériologique des urines (ECBU) sur demande médicale.
Après l’accueil du patient, la vérification des éléments de la checklist de radiologie interventionnelle permet, entre autres, de valider l’absence de symptômes, de fièvre et la normalité du bilan autorisant l’installation du patient pour son changement de sonde. En présence d’une anomalie d’un de ces items, le radiologue délégant est appelé pour valider ou non la réalisation de ce changement dans le cadre du protocole.
Le matériel utilisé
La table d’examen est composée d’un champ de table sur lequel est posé un champ fenêtré qui couvre tout le patient jusqu’au pied, et de cupules qui vont recevoir du sérum physiologique, un antiseptique identique à la détersion, du produit de contraste urinaire et de la lidocaïne. Sur cette table d’examen il y a aussi des compresses, des seringues, une aiguille sous cutané, un scalpel, un guide métallique en J de 150 cm et 0,035 inch de diamètre, et un fil de suture non résorbable type soie si la sonde est fixée à la peau.
Figure 2. Organisation de la table d'examen.© Christine Moriaux
Selon le type de changement à effectuer, il nous faudra également des sondes de néphrostomie ou des sondes mono J.
Nous avons besoin aussi de poches urinaires stériles, de raccords coniques souples et Luer Lock, de pansements plastifiés transparents pour le changement de sonde de néphrostomie (photo de gauche), et d’une poche de stomie avec ses socles pour refaire le pansement pour le changement de sonde mono J dans le Briker (photo de droite).
Figure 3. Poches urinaires stériles, raccords coniques souples, Luer Lock, pansements plastifiés transparents pour le changement de sonde de néphrostomie (à gauche). Poche de stomie et ses socles pour refaire le pansement pour le changement de sonde mono J dans le bricker© Christine Moriaux
Description des deux types de sondes
La sonde de néphrostomie est une sonde stérile dédiée au drainage urinaire, bouclée en J de 25 cm, de 8,5 F, polytrouée au niveau de la boucle, avec un pas de vis de type Luer Lock. On ouvre la boucle en J grâce à des rigidifications fournies dans le kit. Il y a deux rigidifications : une en plastique ou une en métal. Celle en plastique est la plus utilisée pour les changements de sondes, et celle en métal pour la première pose.
Figure 4. Il y a deux rigidifications : une en plastique ou une en métal. Celle en plastique est la plus utilisée pour les changements de sondes, et celle en métal pour la première pose.© Christine Moriaux
Ces sondes sont bloquées par un fil qui est solidarisé à l’extrémité de la boucle, puis ce fil entre dans la sonde à la base de la boucle en J (visualisée par un repère radio-opaque, qui sert également de repère entre la partie de sonde trouée et le reste de la sonde non trouée) et sort au niveau du Luer Lock pour être bloqué par un système de verrouillage. Ce fil permet de verrouiller la boucle pour qu’elle ne sorte pas à la moindre traction sur la sonde.
Figure 5. Système de blocage de la sonde par un fil fixé au niveau de la boucle (à gauche) et bloqué au niveau du Luer Lock (à droite).© Christine Moriaux
Les sondes mono J sont des sondes stériles, en J de 7 F à 12 F (en général 7 F) de 90 cm polytrouées sur 18 m, sans Luer Lock ni système de verrouillage. On les coupe pour les ajuster au patient, on laisse environ 10 cm en sortie de stomie digestive ou d’urétérostomie. Elles n’ont pas de rigidification pour aider à la pose.
Figure 6. Les sondes mono J sont des sondes stériles, en J de 7 F à 12 F (en général 7 F) de 90 cm polytrouées sur 18 m, sans Luer Lock ni système de verrouillage.© Christine Moriaux
Le déroulement de la procédure
Le changement de sonde du patient débute par la vérification de l’identité, puis le MERM s’informe d’un dysfonctionnement éventuel des sondes (douleur, baisse du débit voire obstruction complète, etc.). Le consentement oral pour le changement de sonde réalisé par un manipulateur est de nouveau renseigné, et donne le « go » à la procédure ; le patient peut à tout moment demander la réalisation de son examen par un radiologue.
Figure 7. Position du patient et de l’arceau © Christine Moriaux
Installation du patient
Le patient est installé sur le ventre (pyélostomie) ou sur le dos (sondes mono J), le plus confortablement possible sur la table d’examen. L’examen dure entre 10 et 45 minutes en fonction des difficultés de cathétérisme ou de montée de la nouvelle sonde.
Préparation du champ opératoire
Le sachet récupérateur d’urine ainsi que le pansement sont enlevés, ou la poche de stomie en cas de changement de mono J. Une détersion 4 temps est réalisée avec un savon antiseptique, du sérum physiologique et une solution antiseptique adaptée au profil allergique du patient et au type de sonde. On utilisera un antiseptique aqueux pour les stomies, et un antiseptique alcoolique pour les néphrostomies percutanées si la peau n’est pas irritée. L’éventuel fil qui fixe la sonde à la peau est coupé. En fonction de la sensibilité cutanée ou de la présence d’un fil préalable, une anesthésie locale est réalisée.
Contrôle de la position de la sonde
Une néphrographie est réalisée par injection de produit de contraste à faible pression pour visualiser la position de la sonde dans le rein. On enregistre l’image de cette ancienne sonde.
Figure 8. Une néphrographie est réalisée par injection de produit de contraste à faible pression pour visualiser la position de la sonde dans le rein.© Christine Moriaux
Changement de la sonde
Dans le cas d’une néphrostomie percutanée, il est nécessaire de couper la sonde pour libérer le fil qui verrouille la boucle.
Un guide métallique en J est mis en place dans la sonde de néphrostomie (ou la mono J) jusque dans les cavités rénales. Il faut éviter autant que possible la sortie du guide par les trous latéraux (ce qui arrive en cas de sondes bouchées par les cristaux) car la sonde va sortir en gardant sa boucle. Il y a alors risque de traumatisme et de douleur pour le patient.
En cas de sonde bouchée, il faut passer plusieurs fois le guide en « ramonant » pour retrouver une lumière autorisant le changement.
Une fois le guide en place dans le rein, l’ancienne sonde est retirée sur le guide en technique « point fixe-retrait coaxial », puis la nouvelle sonde est ensuite introduite sur le guide. Quand l’extrémité de la sonde arrive dans le bassinet et que le repère radio-opaque est dans les cavités également, on peut commencer à former la boucle en retirant un peu le rigidification. On ajuste la position en « torquant » la sonde, c’est-à-dire en la tournant sur elle-même.
Pour la sonde mono J, la boucle se forme au retrait du guide métallique.
Figure 9. Changement sur guide d’une mono J© Christine Moriaux
Contrôle final
On réalise une nouvelle néphrographie en injectant du produit de contraste par la nouvelle sonde pour visualiser sa position dans le bassinet. On enregistre la scopie, preuve par l’image que la sonde a été correctement remise en place idéalement dans le bassinet, à défaut dans un groupe caliciel.
Fixation de la sonde de néphrostomie
La sonde est fixée à la peau à l’aide d’un fil de suture non résorbable type soie.
Figure 10. La sonde est fixée à la peau à l’aide d’un fil de suture non résorbable type soie.© Christine Moriaux
Réalisation du pansement
La sonde de néphrostomie percutanée
La sonde est raccordée à un sachet à urine avec le raccord conique et éventuellement un robinet pour les rinçages selon les habitudes du patient et de son infirmière à domicile. Cette dernière changera le pansement tous les 2 à 5 jours en fonction de l’état de propreté de celui-ci.
Après nettoyage et séchage de la peau, un pansement transparent sera apposé sur l’orifice de sortie, ce qui permettra de fixer la sonde. Un pansement type portefeuille sera fait sur le robinet pour éviter les blessures cutanées dues au robinet ou à l’extrémité de la sonde. Les poches à urines seront fixées au niveau des mollets avec des petites bandes velcro adaptées.
Figure 11. Un pansement type portefeuille sera fait sur le robinet pour éviter les blessures cutanées dues au robinet ou à l’extrémité de la sonde. Les poches à urines seront fixées au niveau des mollets avec des petites bandes velcro adaptées.© Christine Moriaux
La sonde mono J
Concernant la sonde mono J, après nettoyage et séchage, un nouveau socle et une nouvelle poche de stomie seront mis en place ainsi que des demi-lunes pour optimiser l’étanchéité du socle. Parfois, cette sonde est également fixée à la poche de stomie par un fil.
Figure 12. Après nettoyage et séchage, un nouveau socle et une nouvelle poche de stomie seront mis en place ainsi que des demi-lunes pour optimiser l’étanchéité du socle. Parfois, cette sonde est également fixée à la poche de stomie par un fil.© Christine Moriaux
Consignes post-procédure
Des ordonnances et fiches de gestion de ces sondes sont remises au patient pour les soins infirmiers et le petit matériel de soin ainsi que les pansements, récupérables en officine. Cet examen est réalisé en soin externe.
Les patients reçoivent une convocation pour un nouveau changement avec un délai de 4 ou 8 semaines, essentiellement selon qu’il existe des facteurs de risque anatomiques ou urinaires de chute ou d’obstruction de sonde.
Un précompte rendu est rédigé et signé par le manipulateur, qui sera ensuite validé par le radiologue délégant en charge de la vacation. Le manipulateur fera une transmission écrite dans le compte rendu ou orale des éventuelles difficultés rencontrées pendant le changement.
En cas de difficulté de cathétérisme, de risque de perte de trajet ou de perte de trajet, le radiologue délégant est appelé pour avis ou intervention selon la nécessité.
Conclusion
Le changement de sonde de néphrostomie ou de sonde mono J est, dans la grande majorité des cas, un acte simple et accessible au MERM formé, justifiant pleinement la création de ce protocole. Il convient de respecter quelques règles de sélection des patients, d’identifier les situations à risque de complications, et de faire appel au médecin référent en cas de doute ou difficulté. Il occupe un volume non négligeable dans une programmation de radiologie interventionnelle et intéresse une population de patients chroniques qui est régulièrement en contact avec l’équipe radiologique, ce qui donne un sens relationnel particulier au double binôme MERM-radiologue et MERM-patient.
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