Comment exploiter les indicateurs de dose ?

« Il est temps de recueillir les NRD ! » clame le conseiller en radioprotection ou le physicien médical. Qui n’a pas entendu cette phrase en apercevant également les feuilles de saisie manuelle au pupitre de commande ? Heureusement, la saisie manuelle est peu à peu remplacée par des remontées automatiques de ces informations dans les logiciels de traçabilité et suivi dosimétriques des patients, appelés communément les DACS (Dose Archiving and Communication System).

Une obligation réglementaire annuelle, mais pas que

Le recueil de ces informations est souvent mal compris et nous l’identifions exclusivement comme une obligation réglementaire annuelle.  En effet, cette exigence de transmettre à l’Institut de radioprotection et de sureté nucléaire (IRSN) les indicateurs de dose pour certains examens découle de la réglementation française relative aux niveaux de référence diagnostiques (NRD). Cette disposition est une transposition, dans le Code de la santé publique, de la directive 2013/59/Euratom du Conseil du 5 décembre 2013 fixant les normes de base relatives à la protection sanitaire contre les dangers résultant de l’exposition aux rayonnements ionisants.
L’article R.1333-61 du Code de la santé publique précise notamment que : « Pour les actes qui présentent un enjeu de radioprotection pour les patients, des niveaux de référence diagnostiques sont établis et mis à jour par l’Autorité de sûreté nucléaire, en tenant compte des résultats transmis à l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire et des niveaux de référence diagnostiques recommandés au niveau européen. »

Des NRD mis à jour

Les premières valeurs de NRD ont été fixées dans la réglementation française en 2004. Elles ont été mises à jour en 2011, puis en 2019 avec la publication de la décision de l’Autorité de sûreté nucléaire n° 2019-DC-0667 du 18 avril 2019. Ces mises à jour des NRD ont été réalisées à partir des propositions de l’IRSN découlant de l’analyse des données dosimétriques qui lui sont transmises par les professionnels de l’imagerie médicale.
Mais, d’un point de vue qualitatif, ce recueil d’indicateurs dosimétriques des examens radiologiques constitue aussi et surtout un outil d’amélioration des pratiques nécessaire et réglementaire au sens de la décision ASN n° 2019-DC-660 (figure 1).

Figure 1. Gestion des indicateurs de dose dans la démarche d’amélioration continue en imagerie médicale D. R.

Cette évaluation du risque ionisant fait également l’objet du critère 2.3-19 du référentiel de certification HAS v2020 qui vise à garantir la maîtrise du risque ionisant au sein des établissements de santé. Cette démarche vise à garantir le lien entre la qualité de l’information diagnostique fournie par l’image radiologique et la dose reçue par le patient.
L’analyse de l’ensemble de paramètres techniques et physiques du système d’imagerie constitue le point de départ de l’optimisation de la protection radiologique du patient. Elle sert aussi de mesure pour la bonne performance des examens radiologiques.
L’article R.1333-61 du Code de la santé publique précise aussi que nous devons entamer une démarche d’amélioration des pratiques, « lorsque les niveaux de référence diagnostiques sont dépassés, en dehors des situations particulières justifiées dans les conditions fixées à l’article R. 1333-56 ».

Actions d’optimisation de dose

Cette évaluation permet d’une part à l’équipe médicale et paramédicale d’identifier les protocoles nécessitant des actions d’optimisation de dose ou de qualité image. D’autre part, cela permet de fixer des valeurs seuils dites valeurs dosimétriques d’attention (VDA) permettant d’identifier une pratique inhabituelle.
La méthodologie pour mettre en place une analyse des pratiques est synthétisée dans le tableau suivant.

Tableau 1. Exemple de tableau de bord de suivi des indicateurs dosimétriques

Quels indicateurs exploiter (Plan) ?

Ces indicateurs diffèrent d’une modalité à l’autre. Ils sont présentés dans le tableau ci-dessous.

Tableau 2 : Indicateurs dosimétriques selon la modalité

Le choix de l’indicateur est souvent défini en fonction des indicateurs disponibles dans les référentiels auxquels nous pouvons identifier notre pratique (NRD, rapports de sociétés savantes SFPM, SFR, etc.). Il est parfois utile de constituer un recueil pour définir notre propre référentiel afin d’établir nos propres niveaux de référence Locaux (NRL).

Comment recueillir ces indicateurs ?

Le recueil de ces indicateurs constitue une phase délicate. La façon de sélectionner l’échantillon est aussi importante que l’analyse qui en sera faite. L’échantillonnage aléatoire est le meilleur moyen de parvenir à un recueil représentatif de l’examen étudié.
L’échantillonnage recueilli doit être suffisamment conséquent pour obtenir un échantillon représentatif du protocole examiné. Le recueil des données pour la transmission réglementaire à l’IRSN reste limité à 30 ou 10 examens en fonction de l’acte. Il est recommandé de transmettre davantage d’examens si cela est possible.
La précision de l’échantillon est un indicateur qui peut être quantifié par un écart type sur la moyenne. Cet écart type sur la moyenne diminue très fortement à partir du moment où le recueil des données se fait de manière automatique à travers des outils dédiés type DACS.

Comparer les indicateurs de dose

Conformément au volet réglementaire, cette étape est à réaliser de façon périodique.
Dans la décision ASN n° 2019-DC0667, des valeurs guides dosimétriques (VGD) par type d’acte ont été établies. Ces valeurs repères, peuvent être définies lorsque cela est techniquement possible, comme objectifs d’optimisation. Il est aussi intéressant de confronter les pratiques aux référentiels proposés par les sociétés savantes (SFPM, SFR, SFMN, IRSN).
Par exemple, une des limitations de l’analyse des pratiques par rapport aux NRD est que l’on ne prend pas en compte le nombre total d’acquisitions réalisées pour un même examen, ni de l’indication clinique. Le référentiel SFPM n°39 Dose au CT par indication clinique fait le lien entre l’indication clinique et les indicateurs de doses pour certains examens scanographiques.
En pratique, on s’assure aussi que la valeur médiane du recueil de dose pour un acte donné ne dépasse pas de façon significative notre pratique habituelle (NRL). On identifie si de nouveaux examens ont dépassé les seuils d’attention (VDA) et n’ont pas été signalés.
Pour un acte donné, il est aussi intéressant d’analyser la variabilité des pratiques entre opérateurs en observant, à taille d’échantillon identique, l’écart type de la distribution des indicateurs de dose. Un écart type qui augmente est souvent associé à pratiques hétérogènes.

Questionner la qualité image

Cette étape est indispensable et nécessite un travail collaboratif entre l’équipe médicale et paramédicale afin d’évaluer les performances diagnostiques fournies par l’imagerie médicale.
Les performances intrinsèques du matériel peuvent aussi être évaluées en utilisant des objets tests et des métriques d’analyses adaptées mais doivent rester en adéquation avec les performances diagnostiques du dispositif.
En pratique, il est nécessaire de réaliser cette étape dès lors que la valeur médiane de notre indicateur de dose est inférieure à 30 % de la valeur de dose de référence identifiée pour l’acte (NRD, etc.).

Adapter les protocoles

Toute adaptation de protocoles et/ou de pratique doit être formalisée, tracée et nécessite potentiellement des actions de communication ou de formation conformément à la décision ASN n° 2019-DC-660.
Très important : les actions d’amélioration des pratiques incluant le suivi des indicateurs de dose doivent faire l’objet d’action de communication aux équipes. Cela correspond également au critère 2.4.03 du manuel de certification HAS v2020.
L’analyse partagée et le suivi des résultats permettent aux équipes d’être actrices de cette démarche d’amélioration continue en d’identifiant les axes de progrès et en étant force de proposition pour les actions d’amélioration à mettre en place.

Conclusion

Vous l’aurez compris, la finalité de recueillir les NRD s’apparente plutôt à une collecte des indicateurs de dose locaux et ne se résume pas uniquement à une obligation réglementaire mais s’inscrit dans une démarche continue d’amélioration des pratiques.