Une série d’erreurs de contourage en radiothérapie déclarée à l’ASNR

Une série d’erreurs de contourage survenue au centre de radiothérapie du CH de Saint-Grégoire (Ille-et-Vilaine) a été déclarée le 3 décembre 2024 par la SELARL SGSM ONCO à l’Autorité de sûreté nucléaire régionale (ASNR). Cet événement significatif de radioprotection concerne un défaut de délimitation entre la moelle épinière et le tronc cérébral sur plusieurs images anatomiques.

127 dossiers patients à nouveau contourés

L’anomalie a par conséquent conduit à la reprise de 127 dossiers de patients atteints de cancers ORL ou cérébraux qui ont ainsi fait l’objet d’un nouveau contourage. Parmi eux « 2 ont très légèrement dépassé les contraintes de dose de l’établissement pour la moelle épinière, fixées à 45 Gy », informe un communiqué de l’ASNR. L’événement a été classé au niveau 1 + sur l’échelle ASN-SFRO, qui compte huit niveaux de gravité (de 0 à 7), prenant en compte le nombre de patients concernés et le caractère générique de l’évènement.

Analyse d’un logiciel de contourage automatique

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