Un défaut de paramétrage à l’origine d’un incident en radiopédiatrie

Un enfant de 7 mois a reçu une « dose supérieure à celle généralement observée sur les images » lors d’un examen thoracique de face au CHU de Nantes, rapporte l’Autorité de sûreté nucléaire et de radioprotection (ASNR) dans un avis d’incident publié le 26 mai 2026.

Un défaut de configuration sur l’appareil

Les investigations conjointes du CHU et du fournisseur Siemens Healthineers ont mis en évidence une erreur dans le paramétrage par défaut de la table Axiom Luminos dRF utilisée pour l’examen, entraînant un défaut d’optimisation pour un protocole de radiologique pédiatrique. La cellule centrale procédait à l’ajustement automatique de la dose, là où l’usage de constantes fixes est aujourd’hui préconisé pour limiter l’exposition des enfants.

À l’issue d’une analyse du système d’archivage et de communication de la dose (DACS), le CHU a identifié 15 patients de moins de 10 ans ayant subi le même type d’événement depuis l’installation en 2015 de l’équipement impliqué. Selon une expertise coll