Événement significatif de radioprotection

L’ASN met en cause le matériel et la formation du personnel après l’exposition accidentelle d’une patiente enceinte au Mans

D’après le rapport d’inspection de l’ASN, le manque de formation de manips, l’absence d’information sur la dose délivrée par la machine et de fonction d’alerte sont les trois « causes directes » de l’exposition accidentelle d’une femme enceinte lors d’un examen de scanner à l’hôpital de Mans.

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Le 18/04/18 à 13:06, mise à jour aujourd'hui à 4:03 Lecture 3 min.

La patiente pourrait avoir reçu une dose de rayonnements environ 50 fois supérieure à la dose habituelle (photo d'illustration). © Benjamin Bassereau

L’Autorité de sûreté nucléaire a rendu son rapport sur l’exposition accidentelle d’une femme enceinte de 8 mois et de son enfant à naître, survenue dans la nuit du 6 au 7 mars 2018 au centre hospitalier du Mans. Admise aux urgences pour un examen de scanner, cette patiente pourrait avoir reçu une dose de rayonnements environ 50 fois supérieure à la dose habituelle (lire encadré). En cause : une « utilisation inappropriée d’un bouton de commande ». Une physicienne médicale a constaté l’erreur le lendemain matin.

[contenu_encadre img="" titre="Jusqu’à 1,6 Gray sur le bassin de l’enfant" auteur="" legende="" credit=""]À la suite de l’incident, le centre hospitalier a sollicité l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN) pour évaluer l’exposition possible de la patiente et de son enfant, ainsi que ses conséquences potentielles. Au moment de rédiger cet article, nous ne disposions pas des conclusions de cette expertise. D’après une simulation réalisée au CH du Mans, Philippe

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Notes

1. D’après l’ASN, la chef du service d’imagerie estime que la pathologie de la patiente justifiait l’indication d’un examen scanner.

Auteurs

Jérome Hoff

Rédacteur en chef adjoint BOM Presse Clichy

Spécialité médicale

Imagerie de la femme

Modalité d’imagerie

Scanner

Mots-clés

radioprotection

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